……………………………………………………   
      /pieczęć firmowa organizatora/                

Powiatowy Urząd Pracy 
                                                                                                                            ul. Wolności 44
                                                                                                                                 87-200 Wąbrzeźno    

WNIOSEK
O ORGANIZACJĘ MIEJSCA PRACY 
W RAMACH BONU  ZATRUDNIENIOWEGO

Na mocy art. 66m ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o pomocy zatrudnienia i instytucjach rynku pracy 
(tekst jednolity Dz. U. z 2013r. poz. 674 z poźn. zm.)

Wniosek dotyczy bonu ……………………………………………………………………………………………………………
                                                                             Nr ewidencyjny bonu, Imię i nazwisko osoby bezrobotnej

1.	Refundacja części kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia społeczne w związku z zatrudnieniem bezrobotnego, któremu Starosta przyznał bon zatrudnieniowy przez  okres 12 miesięcy w wysokości zasiłku dla bezrobotnego.
2.	Pracodawca jest obowiązany do dalszego zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres kolejnych 6 miesięcy.
3.	Refundacja stanowi pomoc de minimis.

WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIAĆ CZYTELNIE!
WNIOSEK NIEUZUPEŁNIONY I NIEKOMPLETNY NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY!

I.	DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY
1.	Pełna nazwa firmy……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….…………………………………
2.	Adres siedziby: ..………………………………………………………………………………………………………….
3.	Miejsce prowadzonej działalności: ………………………………………………………………………………
4.	Telefon: ………………………………………………………………………………………………………………………
5.	Osoba upoważniona do kontaktu z urzędem:
Nazwisko i imię ……………………………………………………………………………………………………………
Stanowisko służbowe ………………………………………………………… telefon ………………………….
6.	NIP …………………………………………………………………………. REGON ……………………………………..
7.	Nazwa banku i numer konta: ………………………………………………………………………………………
8.	Forma organizacyjno-prawna: …………………………………………………………………………………….
9.	Rodzaj działalności (opis): …………………………………………………………………………………………..
Data rozpoczęcia działalności ……………………………………….. PKD ……………………………………
10.	Nazwiska i imiona oraz zajmowane stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisywania umowy :

……………………………………………                                                  ……………………………………………
             /nazwisko i imię/                                                                                                              /stanowisko/

……………………………………………                                                  ……………………………………………
          /nazwisko i imię/                                                                                                               /stanowisko/

11.	Pracodawca zalicza się do kategorii :
•	mikroprzedsiębiorstw
Mikroprzedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 2 mln euro i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln euro; 
•	małych przedsiębiorstw
Małe przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 10 mln euro i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 euro;
•	średnich przedsiębiorstw 
Średnie przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 50 mln euro i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln euro;
•	pozostałych 
Nie mieszczących się w kategoriach wymienionych powyżej.
12.	Stopka ubezpieczenia wypadkowego: ……………………………………………… %
13.	Forma opodatkowania …………………………………………………………………….
Stawka podatkowa …………………………………………………………………………. %
14.	Czy zakład w ostatnich trzech latach korzystał z Funduszu Pracy  : tak/nie

II.	INFORMACJE O STANIE ZATRUNIENIA 
1.	Stan zatrudnienia w dni składania wniosku (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy) na podstawie:
-umowy o pracę na czas nieokreślony: ……………………………..
-umowy o pracę na czas określony: ……………………………..
2.	Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających miesiąc złożenia wniosku:

mc/rok							
Liczba osób

      3.   W okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku:
            a) nie uległem zmniejszeniu wymiaru czasu pracy zatrudnionych pracowników
                oraz
            b) nie rozwiązano stosunku pracy z pracownikiem:
                 - w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, bądź na mocy        
                   porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników.

III.	DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANYCH MIEJSC PRACY
1.	Liczba osób bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia ………………………………………
2.	Nazwa stanowiska/zawód …………………………………………………………………………………………..
3.	Miejsce wykonywania pracy ……………………………………………………………………………………….
4.	Rodzaj wykonywanej pracy …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
5.	Niezbędne lub pożądane kwalifikacje i inne wymogi odnośnie kierowanych bezrobotnych:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6.	Proponowany okres zatrudnienia od …………………………………………………………………………..
7.	Imię i nazwisko, stanowisko osoby do której będą zgłaszać się bezrobotni na rozmowę kwalifikacyjną: …………………………………………………………………………………………………………….
Telefon: ………………………………………………………………………………………………………………………
8.	Miejsce zgłoszenia: ……………………………………………………………………………………………………..
9.	Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla skierowanego(ych) bezrobotnego(ych):
kwota brutto …………………………….. zł/miesiąc.
10.	Termin dokonywania płatności wynagrodzenia pracownikowi …………………………………….
11.	Godziny pracy, zmianowość: …………………………………………………………………………………………

IV.	OŚWIADCZENIE PRACODAWCY
Oświadczam, że:
Zalegam/nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych.
Nie byłem/byłem karany w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu,w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.-Kodeks karny (Dz.U. Nr 88,poz.553 z późn.zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r.  o odpowiedzialności  podmiotóe zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (tekst  jedn.Dz.U. z 2012r. poz.768 z późn.zm.)

   ..…………………………………..                                                      ……..……………………………………..
Pieczęć firmowa pracodawcy                                                                       data, podpis i pieczęć imienna Pracodawcy
lub osoby upoważnionej do skierowania oświadczenia woli
V.	OŚWIADCZAM, ŻE W CIĄGU TRZECH  LAT PRZED DNIEM ZŁOŻENIA WNIOSKU:
•	Nie otrzymałem(am) pomocy de minimis
•	Otrzymałem(am) pomoc de minimis w wysokości ……………………..euro i dołączam
kserokopię potwierdzone za zgodność z  oryginałem zaświadczeń o pomoc de minimis uzyskanej w ciągu 3 lat przed dniem złożenia wniosku.

W przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną należy również uwzględnić uzyskaną pomoc de minimis w odniesieniu do każdego ze wspólników tej spółki.

L.p.	Data
udzielenia
pomocy	
Nr umowy	Nazwa instytucji
udzielającej
pomocy	Kwota w
euro
netto/brutto	Cel przeznaczenia
pomocy	

						

OGÓŁEM:

…………………………………………………………………………………
                                                                                                          Podpis Pracodawcy

Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 K.K. („Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”)  oświadczam, ze informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

……………………………………………………………..
                                                                                                                   Podpis Pracodawcy
Do wniosku należy dołączyć:
1.	Formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawionych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis-  Dz. U. Nr 53, poz. 311.
2.	W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy dołączyć stosowane zaświadczenia o otrzymanej pomocy (kserokopie potwierdzone za zgodność).
3.	Kserokopię dokumentu poświadczającego formę prawną przedsiębiorstwa ( zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,wpis do rejestru sądowego lub inne).
4.	Kserokopię zaświadczenia o nadaniu nr REGON.
5.	Kserokopię decyzji o nadaniu numeru NIP.
6.	Umowę spółki w przypadku spółek cywilnych.